COPD

ראשי תיבות של Chronic Obstructive Pulmonary Disease, מחלת ריאות –
שם כולל סדרה של מחלות ריאה כרוניות:
דלקת הסימפונות כרונית - (ברונכיטיס כרונית (ואמפיזמה) נפחת הריאות).
בדלקת הסימפונות הכרונית ישנה חסימה קבועה של זרימת האוויר בסימפונות וכן היא כוללת מרכיב בולט של שיעול ליחתי כרוני.
בנפחת הריאות נאדיות הריאה (מעין שקיקים האחראים לחילוף הגזים התקין בריאה) נפגעות ומתפרקות.
שני המצבים גורמים להפרעה בחילוף הגזים בריאות.
התסמין הקליני המרכזי של המחלה הוא קוצר נשימה במאמץ ועם הזמן - גם במנוחה או במאמצים מינימלים.
לחולי COPD עלולים להיות תסמינים של דלקת הסימפונות הכרונית, של נפחת הריאות או של שתיהן.
המחלה באה לידי ביטוי בעיקר בשיעול, בפליטת ליחה ובקוצר נשימה שהולכים ומחמירים במשך השנים.
המחלה מלוּוה באירועים תכופים של החרפות - בשם התלקחות חריגה של המחלה - לרוב משני זיהום בדרכי הנשימה ,אבל קיימים גם טריגרים אחרים .
הגורם העיקרי למחלה הוא כל סוגי עישון (טבק, נרגילה) כבד וממושך או חשיפה מוגברת לעישון פסיבי ולזיהום אוויר.

מהם הגורמים ל-COPD?

עישון גורם ל־85% ממקרי התחלואה במחלת ריאות חסימתית כרונית. כ־15% ממקרי התחלואה מקורם בחשיפה תעסוקתית (למשל, ממפעלי תעשייה ומכלי רכב) או/ו ברקע גנטי. זהו שיעור גבוה מאוד כשמדובר במחלה הנובעת מחשיפה לגורם מזיק.
ישנם אנשים שהרקע הגנטי שלהם גורם להם להיות חשופים יותר ל־ COPD אם האנשים האלה מעשנים, הסיכון שלהם ללקות במחלה גדל בשיעור גבוה עוד יותר.
תסמיני מחלה:
- שיעול ליחתי, בתחילת המחלה שיעול בוקר בלבד
- יצור מוגבר של כיח
- קוצר נשימה בעיקר בעת מאמץ, לעיתים אפילו לאחר מאמץ קל. -
- חרחורים בעת נשימה (צפצופים).
- לחץ - אי נוחות באזור החזה שמוחמר בעת שמשתעלים.

כיצד מאבחנים?

כיצד מאבחנים?
בבדיקה גופנית ניתן לגלות כמה מביטוייה של המחלה כמו זמן ממושך יותר של נשיפת האוויר מהריאות, נשימה קולנית המלוּוה במעין גניחה או צפצוף (wheezing) וממדים מוגדלים של בית החזה, מה שמכונה "חזה דמוי חבית".
כש־COPD מצויה בשלבים מתקדמים יותר, נוטים הסובלים ממנה לנשום בשפתיים מכווצות או בתנוחת גוף המקילה על קוצר הנשימה, כמו רכינה קדימה או הישענות על כפות הידיים המושטות קדימה.
כלי אבחנה חובה: בדיקה ספירומטריה.
בבדיקה הזאת נושף הנבדק לתוך צינור (ספירומטר), ובאמצעותו נמדדים פרמטרים שונים של הנשימה.
יש להדגיש: בדיקה של תפקודי הריאות היא בדיקת חובה לאבחון המחלה ולקיום מעקב אחר קצב התפתחותה.

תפקודי ריאות - בדיקת חובה לאבחון המחלה ולמעקב אחריה. בנוסף קיימים תפקודי ריאות מאליים - בדיקה עם מדידת נפח ראות וכושר דיפוזיה (מדידה שיחלוף גזים) וגם מדידת סבילות מאמץ פיזי - מבחן הליכה 6 דקות - החלטה לבצע את הבדיקה מלאה - להחלטה רופא מטפל.

טיפול ב-COPD

טיפול ב-COPD
הטיפול החשוב והמשמעותי ביותר למעשנים הוא הפסקת עישון.
ממחקרים עולה שחולים ב־COPD שהפסיקו לעשן הצליחו להאט את קצב ההתקדמותה של המחלה לעומת חולים שסירבו להיגמל מעישון למרות מחלתם. ישנן דרכים רבות לגמילה מעישון ובהן שימוש בתחליפי ניקוטין וטבליות הבולמות את השפעת הניקוטין על המוח ומסייעות בכך לתהליך הגמילה. מעשן שפיתח מחלת COPD והפסיק לעשן, גם בגיל מאוחר יחסית, מפחית במידה משמעותית את קצב החמרת המחלה, אם כי לא עוצר אותה לחלוטין. ההפחתה הזאת היא משמעותית יותר ככל שהגיל שבו מפסיקים לעשן הוא נמוך יותר.
טיפול תרופתי - טיפול במשאפים מסוגים שונים המותאמים לחולה. המשאפים כוללים סטרואידים להפחתת הדלקת בדרכי הנשימה, חומרים להרחבת דרכי האוויר וכן שילוב של שני סוגי התרופות - גם נגד דלקת וגם להרחבת דרכי האוויר. לטיפול קבוע וסדיר במשאפים יש חשיבות רבה בהקלה על התסמינים וכן בהפחתת תדירותן של ההתלקחויות. לעיתים, במטופלים שסובלים מהתלקחויות מרובות, יבחר רופא הריאות להוסיף טיפול תרופתי מונע נוסף בכדורים.

חיסונים:
- חיסון שנתי של שפעת
- חיסון פנאומוקוק – למניעת דלקת ריאות שנגרמת על די חידק פנאומוקוק - השכיח ביותר כגורם לדלקות ריאות וחולי COPD קבוצת סיכון מוגבר לדלקות ריאות.

טיפול לא תרופתי:
- פעילות גופנית סדירה ופיזיותרפיה נשימתית
- במקרים קשים יש צורך בטיפול לשיקום הריאות. הטיפול כולל פעילות גופנית מדודה בהשגחה רפואית וכן קבלת הדרכה בתחום התזונה.
- בעת תקופות של החמרת המחלה יש לעיתים צורך בטיפול אנטיביוט או טיפול אנטידלקתי בקורטיקוסטרוידים סיסטמים.
- טיפול כירורגי או טיפול פולשני אנודסקופי:ב־COPD מוצע לעיתים למטופלים הסובלים ממחלת ריאות מתקדמת ואשר מיצו את הטיפול הקיים. האופציות הניתוחיות כוללות ניתוח להקטנת נפח ריאה והשתלת ריאה.
ניתוח להקטנת נפח הריאה אומנם משפר את מצבם של חלק מהחולים, אבל אינו נפוץ משום שהוא כרוך בשפע של סיבוכים: שיעורים גבוהים של תחלואה ושל תמותה.
ניתוח השתלת ריאה, למרבה הצער, אינו רלוונטי בעבור מרבית החולים עקב מחסור חמור בתורמי ריאות ומכיוון שמטופלים רבים מבוגרים מכדי להיות מועמדים להשתלה.
טיפול זהיר פולשני אנדוסקופי נועד אף הם לתת מענה לחולים שמיצו ללא הצלחה את כל הטיפולים השמרניים. השיטות האלה נועדו להשיג מטרה דומה: הקטנת הנפח של אזורי הריאה הפגועים ביותר כדי לפנות מקום לאזורי הריאה הבריאים ובכך להקל על הנשימה.

מה זה שיקום נשימתי?

מה זה שיקום נשימתי?
שיקום נשימתי הוא שיטה טיפולית רב - תחומית וכוללנית המותאמת אישית למטופל ומיועדת לשפר את התפקוד של החולים במחלות ריאה כרוניות. מקובל כי הטיפול השיקומי מתבצע לאחר השגת איזון מיטבי באמצעות הטיפול התרופתי והתומך המקובל. שיקום ריאות מבוסס על טיפולים אמבולטוריים, לרוב בסביבה של בית חולים, ובהכללה בהנחיה של פיזיותרפיסט/ית ובפיקוח רופא ריאות. שיקום ריאות תואר כבעל ערך לכל חולה שבו תסמינים נשימתיים קשורים בירידה ביכולת המאמץ או באיכות החיים הקשורה בבריאות. יש לראות בו חלק אינטגרלי מהטיפול הקליני בחולים עם מחלות נשימתיות, ובראשן COPD, תוך התייחסות לחסרים התפקודיים, הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים של המטופל.

התכניות לשיקום הריאות הדגימו יעילות למטופל במגוון מדדים ותוצאים רבי חשיבות. מרבית העבודות הרנדומליות המבוקרות הקיימות בתחום השיקום הן עבודות קטנות יחסית, ולרוב ממרכז בודד. עם זאת, עבודות אלו מדגימות באופן עקבי שיפור בפרמטרים רבים. ההשפעות הפיזיולוגיות של הטיפול במסגרת שיקום הריאות מתוארות בתמונה מס' 1 וכוללות:
שיפור בתפקוד שרירי השלד על ידי שיפור הגירוי לשינויים ביוכימיים, עלייה מדידה בפעילות האנזימים הארוביים השריר, העלאת מספר נימיות הדם והמיטוכונדריות בשרירי השלד והגברת יעילות מעבר הגזים בשריר
השפעה ממתנת של קוצר הנשימה על ידי ירידה בהיפראינפלציה הדינמית
דה - סנסיטיזציה מרכזית (מוחית) של קוצר הנשימה, דהיינו ירידה בתחושת קוצר הנשימה, וזאת על ידי שיפור הכושר הגופני, אפקט אנטי - דכאוני ואנטי - חרדתי של הפעילות ויצירת אינטראקציות חברתיות, הסחה וקבוצת תמיכה, כולל העצמת המטופל לגבי יכולותיו.
חינוך ופיתוח יכולת לטיפול עצמי – הפסקת עישון, תזונה מתאימה, שיפור היענות לטיפול וזיהוי וטיפול ראשוני בהתלקחויות של המחלה
באופן ישיר הדגים השיקום עלייה ביכולת השרירים לפעילות. דבר זה מביא לשיפור הכוח תוך הקלה בביצוע פעולות יומיומיות.
העבודות השונות מדגימות יעילות העולה על זו שהודגמה בכל טיפול אחר קיים ל - COPD (פרט להפסקת עישון) בשלושה פרמטרים קליניים עיקריים:
עלייה ביכולת ביצוע מאמץ ותרגילים, כגון עלייה במרחק ההליכה ב - 6 דקות (כמדד מרכזי ליכולת הפעילות)
ירידה בתסמינים של קוצר נשימה ועייפות.
עלייה במדדי איכות חיים הקשורים בבריאות.
השיפור ביכולת המאמץ וביעילות הפעילות הגופנית קשור בהפחתה של הצורך החמצוני והאוורורי במאמץ נתון ומתרחש בלא שחל שינוי משמעותי בתפקוד הריאות. בנוסף, השיקום מביא להפחתת אשפוזים, לצמצום הוצאות בריאות, לירידה בדיכאון ובחרדה ואף שיפור קוגניטיבי. לא הודגמה השפעה של שיקום ריאתי על הישרדות, קרוב לוודאי בשל הצורך במדגם גדול ביותר ולאורך זמן רב על מנת להראות השפעה זו. יחד עם זאת שיפור סבילות המאמץ, ירידה בקוצר הנשימה והפחתת אשפוזים תוארו כולם כגורמים הקשורים בהישרדות, וסביר להניח, בעקיפין, כי לשיקום ריאות יש תרומה גם לשרידותם של המטופלים, אם כי כאמור אין לכך הוכחה.

ירידה בסבילות למאמץ כתוצאה מקוצר נשימה או עייפות היא תלונה מרכזית בקרב מרבית החולים הסובלים מ - COPD. קיימת קורלציה בין הירידה בסבילות למאמץ לבין חומרת המחלה, אך ירידה כזו בסבילות למאמץ קיימת ומשמעותית גם בחולים הסובלים ממחלה קלה יחסית.

מרכיביה ועקרונותיה של תכנית שיקום נשימתי

צוות רב - תחומי הכולל, נוסף על רופא/ת הריאות והאח/ות המתאם/ת, את הפיזיותרפיסט/ית המומחה בשיקום ריאתי שמהווה מרכיב מרכזי בכל תכנית שיקום. בנוסף, פעילים בתכנית כזו תזונאי/ת, גומל/ת מעישון ועובד/ת סוציאלי.
בתכנית השיקום ישנו מרכיב מרכזי של תרגילים ארוביים ותרגילי כוח בגפיים עליונות ותחתונות.

חינוך לבריאות על כל סוגיו. תמיכה פסיכולוגית וחברתית, והתפתחות "קבוצת תמיכה" לחולה.
מרכיבים להערכת יעילות התכנית ומדדי הערכה ותוצא. במסגרת זו נכללים הערכת קוצר הנשימה והעייפות, הערכת יכולת המאמץ בעזרת מבחן 6 דקות הליכה (או מבחנים דומים), ספירומטריה ושאלוני איכות חיים
הטמעת הרגלים לאורח חיים בריא בעתיד (לאחר סיום תכנית השיקום)
על פי הספרות, תכנית השיקום האופטימלית כוללת מפגשים בני שעה לפחות, ובמהלכם אימון אינטנסיבי של 40 - 30 דקות, 3 פעמים בשבוע למשך 8 - 6 שבועות לפחות. יחד עם זאת, בשל הקושי לעמוד בתכנית אינטנסיבית כל כך, תכנית השיקום המקובלת ביותר היא כזו המתרחשת פעמיים בשבוע, ונמשכת כ - 12 שבועות. נדרשות סך הכל לפחות 20 פגישות כדי להגיע להישגים פיזיולוגיים משמעותיים. מקובל לחשוב כי באופן כללי תכניות ממושכות יותר מביאות להשפעות משמעותיות וממושכות יותר.

היות שמדובר במטופלים הסובלים ממחלה כרונית נשימתית משמעותית ולעתים קרובות ממחלות לבביות ואחרות נוספות, פעילות השיקום מחייבת ניטור והשגחה קפדניים ומתמשכים. זו גם הסיבה שחלק ניכר מתכניות שיקום הריאות מתבצעות במסגרת של בתי החולים, אם כי אין בכך הכרח חד משמעי. בכל מקרה, הפעילות נעשית בדרך כלל על בסיס קבוצתי.
במסגרת ניטור המטופלים בזמן הפעילות יש להקפיד ולנטר את קצב הלב, תלונות היכולות להתפרש כתלונות הנובעות מאיסכמיה לבבית, סטורציה ולחץ דם. מטופלים המשתמשים בחמצן באופן קבוע, מומלץ כי ייבדקו ויתאמנו עם חמצן. לעתים מקובל כי גם מטופלים אשר אינם משתמשים בחמצן באופן מתמשך יתאמנו עם חמצן, וזאת מתוך כוונה לשפר את יכולות המאמץ שלהם ובכך לשפר את כושרם הגופני ויכולת המאמץ שלהם.
הפעילות הגופנית במסגרת תכנית שיקום ריאות דומה לפעילות שאותה מבצעים בריאים להעלאת הכושר הגופני, אך תוך התאמת עצימות הפעילות לחולים כרוניים. מומלץ כי המאמץ יהיו בכיוון העליון של גבול היכולת, כאשר פרק הזמן שבו מגיעים לטווח זה עולה ככל שחולף הזמן בתכנית השיקום. בהתחלה היווה מבחן המאמץ המדורג הבסיס לתכנון הפעילות הארובית הנעשית בסדנת השיקום. בדיקה זו מהווה עדיין את ה - "Gold Standard" בתכנון השיקום והכלי היעיל ביותר למטרה זו. ההמלצה הכללית במטופלים העוברים בדיקה זו היא לכוון את המטופל לעבודה מתמשכת בקצב של כ - 60% מקצב העבודה המקסימלי אליו הגיע בבדיקה.

כלי נוסף, פשוט יותר, המשמש בקביעת התכנית הטיפולית, הוא מדידת מרחק ההליכה במשך 6 דקות הליכה. על פי ההמלצות המקובלות, יעד מהירות תרגולי ההליכה יחושב לפי 80% ממהירות ההליכה במבדק זה. תוצאות מבחן ההליכה יחד עם גובה המטופל מהוות את הבסיס לחישוב עומס עבודה על אופניים, בהעדר מבחן מאמץ מדורג, וזאת על פי נוסחאות מורכבות שפותחו למטרה זו. במצבים שבהם מסתפקים במבחן 6 דקות הליכה לקביעת תכנית הטיפול, נהוג להשלים מבחן מאמץ לבבי (Ergometric Stress Testing) במטרה לשלול מצב איסכמי פעיל.

במהלך התקדמות הסדנה תבוצע על ידי הפיזיותרפיסט/ית התאמה של אימון ההליכה/אופניים, כולל אופני ידיים, כך שיגדלו זמן האימון, מהירותו ו/או זווית/עומס הפעולה. בהכללה יש להתקדם בפעילות בצורה שניקוד ה - Borg Scale בזמן המאמץ יישאר באופן מתמשך בין 6 - 4 (מתוך 10). בנוסף לאימון הארובי וחיזוק שרירי השלד, מומלץ במהלך סדנת השיקום לשלב טכניקות וטיפולים נוספים שכוללים טכניקות לניקוז ליחה; טכניקות לשיפור תנועתיות בית החזה, שיפור היציבה וחגורת הכתפיים; מתיחות לשיפור הגמישות בכלל חלקי הגוף; ולימוד אסטרטגיות להתמודדות עם קוצר נשימה בחיי היומיום.

במטופלים עם מגבלה בזרימת האוויר, מומלץ מתן טיפול במרחיבי סמפונות לפני התחלת הפעילות, על מנת לחזק ולשפר את יכולת המאמץ והתפקוד בזמן האימון. מתן חמצן בזמן שיקום ריאות, בלא קשר לשאלה האם קיימת דסטורציה בזמן מאמץ, מאפשר לעתים קרובות עלייה בעצימות האימון ו/או הורדת התסמינים בזמן הפעילות. עם זאת, לא ברור האם שיפור זה מתורגם לשיפור במדדים קליניים לאחר האימון.
בחלק מן החולים הסובלים מ - COPD קשה במיוחד, עם תגובה תת אופטימלית למאמץ, ניתן להיעזר בהנשמה בלתי פולשנית בעזרת מסיכה (BiPAP, Bilevel Positive Airway Pressure) כאמצעי עזר לאימון, על מנת לאפשר עלייה בעצימות האימון על ידי הורדת העומס על שרירי הנשימה. היות שהנשמה כזו היא קשה ודורשנית, מומלץ לעשות בה שימוש רק במטופלים המראים רווח מטיפול זה. נדרשים מחקרים נוספים במטרה לבחון את תפקידו של כלי זה בשיקום הריאתי.

החלק ה"חינוכי" של שיקום ריאתי, מעבר להתמקדות בגמילה מעישון כאשר הדבר נדרש, מדגיש בעיקר מרכיבים וכישורים של טיפול וניהול עצמי. כך נכללת "תכנית פעולה" לזיהוי מוקדם וטיפול בהחמרות, טיפולים עצמיים לסילוק הפרשות ושיפור הנשימה. חלק זה כולל גם הדרכה לשימוש נכון בתרופות, בדגש על המשאפים השונים, עיסוק בתרבות הפנאי של המטופלים, כולל נסיעות, טיולים ותפקוד מיני, שיטות הרפיה ורגיעה וכן דיון בסוגיות הקשורות להעדפות סוף החיים. דגש מיוחד ניתן לחינוך לפעילות גופנית ולהמשך פעילות בבית לאחר סיום סדנת השיקום.